Cortalus

Je suis pas sûr que ce soit le résultat que Monica espérait :

Dark, j'ai beaucoup apprécié la première saison. La seconde, un peu moins. J'ai eu l'impression qu'il aurait fallu que je fasse des fiches et révise la première saison pour pleinement apprécier la seconde. Faut peut-être pas pas exagérer quand même. Et c'est un fan de Lost qui dit ça. La troisième saison ? Non. Ça suffit comme ça, merci et au revoir.

Il faut bien comprendre que les confinements, s'ils ont des effets désastreux sur le plan sanitaire au global, surtout à plus long terme, n'en ont pas moins soulagé à court terme les hôpitaux. Dans leur ensemble, les agents hospitaliers y étaient très favorables, y compris parmi les dirigeants. Le mécanisme de garantie de recettes mis en place par l'Etat a fait que les établissements ont gagné autant que d'habitude pour moins d'activité, tout bénef. Les services en sous-activité ont plutôt bien vécu ces périodes d'accalmie, pas la peine d'expliquer pourquoi. Les services en surchauffe voyaient enfin les confinements comme une nécessité vitale parce que pour eux, seules comptaient les entrées/sorties covid, les autres impacts sanitaires ne les impactant pas dans leur quotidien. Enfin bref, j'ai toujours dit que les confinements ne visaient pas à protéger la population, mais à protéger l'hôpital public. Quand on voit leur état aujourd'hui, j'ai envie de dire que même ça a raté au final.

L'idéal cherché c'est 100 % de facturation avec 0 % d'occupation, mais il faut bien faire des compromis. Sérieusement, l'objectif n'est pas tant d'être rempli que d'optimiser la facturation. Or, plus la durée de séjour d'un patient augmente, plus rémunération à la journée diminue. Au-delà d'un certain seuil, les journées supplémentaires ne sont même plus rémunérées ou presque. Donc on peut obtenir une meilleur marge à taux d'occupation équivalent, voire plus bas, si la DMS (durée moyenne de séjour) baisse. Les seuils et la dégressivité de la rémunération journalière dépendent des pathologies traitées. Certaines dégagent plus de marge que d'autres, parce que la tarification hospitalière est basée sur des études qui ne reflètent pas bien les vrais coûts des soins. On appelle case-mix la ventilation des séjours entre les différentes pathologies pour un établissement donné. La DMS et le case-mix sont donc le nerf de la guerre pour les hôpitaux basiquement. Au final, on ne parle pas tant que ça du taux d'occupation (à moins de s'intéresser aux ehpad qui dépendent des hôpitaux, où là cela devient l'indicateur clé). Quoi qu'il en soit, on essaye de ne pas avoir plus de lits qu'il n'en faut pour gérer une activité normale. Par lit, j'entends pas un meuble, mais un effectif de personnels paramédicaux et médicaux permettant de traiter un patient dans une unité médicale donnée. Le coût du lit marginal peut être prohibitif à cause des effets de seuil. Bon, il faut aussi des chambres, des meubles et de l'équipement bien sûr, mais considérez basiquement que le RH c'est environ 2/3 du coût. Le facteur limitatif à l'ouverture d'un lit supplémentaire n'est généralement pas immobilier ou mobilier.

Quelques remarques sur le volet RH issues de mon expérience personnelle pendant les confinements (j'ai travaillé dans un hôpital public dans une zone fortement touchée par le covid, et fait du consulting pour un groupe de santé privé entre deux jobs ensuite) : - on ne manquait pas spécialement de personnel en cardio ou onco, on aurait pu prendre plus de patients dans ces spécialités ; - on aurait pu opérer beaucoup plus : j'ai vu être payés à rien faire des chir, anesthésistes, iade et ibode (dans les coins paumés, il faut les payer à ne rien faire, sinon ils vont se barrer) ; - si les labos étaient saturés, l'imagerie ne l'était pas forcément (pas plus que d'habitude disons). Globalement, les soignants ne sont pas aussi substituables d'une unité à l'autre qu'on peut l'imaginer. Souvent une équipe préférera tourner avec une personne ou deux en moins plutôt que d'avoir à récupérer des remplaçants qui ne connaissent pas le service et ses spécificités. C'est bien sûr d'autant plus vrai que le niveau de qualification augmente (on peut envisager de transférer une AS d'une unité à une autre, une infirmière, par contre, c'est pas la peine d'y penser). Alors oui, on a énormément manqué de personnel pendant le covid, mais c'était pas valable uniformément dans tous les secteurs. Je pense que la situation est nettement plus grave sur ce front aujourd'hui : soignés non vaccinés écartés + épidémie de flemme dans la population active + épuisement moral et physique de ceux qui ont tenu la baraque pendant le plus dur de la crise + hausse du coût de l'essence (dissuasif pour les intérimaires et CDD qui viennent de loin), etc. Dès la fin du premier confinement, en conf "post mortem", les médecins considéraient qu'on avait tué plus de gens qu'on n'en avait sauvé à cause de la fermeture des blocs et de la baisse des consultations qui a repoussé des diagnostics. Ce sont des retards irrattrapables. L'impression que j'en ai gardé est que les pouvoirs publics ont tellement terrorisé la population avec le covid qu'ils ont interdit toute estimation rationnelle, même approximative, du calcul bénéfice/risque de se rendre à l'hôpital devant certains symptômes. Autrement dit, il y a des gens qui ont préféré prendre le risque de faire un arrêt cardiaque à la maison plutôt que de risquer d'attraper le covid en allant fréquenter les urgences. Et n'oublions pas aussi les gens sont morts de désespoir, de solitude, dans les unités médicales et les ehpad, où on les a traités comme des prisonniers, pire que des prisonniers. Mais en fait, à l'époque où on tirait ces premiers constats, on était loin d'imaginer à quel point les conséquences à plus long terme allaient être dévastatrices.

Grand fan de Gibson, je ne voulais pas rater The Peripheral (je ne comprends pas la traduction française du titre). Je ne peux pas vraiment juger de la qualité de l'adaptation (je suis dans Code source, j'ai pas encore lu Périphériques), mais sur ses propres mérites, la série est une grande réussite pour le moment.

Je vais juste faire mon chiant et dire que ce ne sont pas des effets post-covid, mais des effets post-confinements. La distinction n'est pas neutre politiquement et je prends soin de bien la faire dans tous mes écrits professionnels quand j'analyse des situations de pénuries, délais, etc. Cette précision étant faite, je partage globalement les observations. Je me demande cependant si on constate les mêmes effets à l'étranger. Mon hypothèse est qu'il y a un contexte spécifiquement français où, pour parler en micro-économiste, la courbe d'indifférence entre travail et temps libre s'est de plus en plus déformée sous l'impact des politiques publiques : progression de l'imposition du travail et augmentation des revenus de substitutions. Les épisodes de confinement ont accéléré ce phénomène, car il a conduit une part de la population active à réajuster ses préférences suite à l'expérience de périodes d'inactivité rémunérées prolongées, mais je ne pense pas qu'ils l'aient provoqué.

Disons qu'on va proposer aux élus un itinéraire un peu plus alambiqué que nécessaire. Personne ne va rien dire, parce que si tu fais remarquer qu'il y a un itinéraire plus court qui ne passe pas par le quartier émotif, cela veut dire que tu es raciste évidemment. Il y a cet éternel argument que ces quartiers sont mal desservis, ce qui contribuerait à leur marginalisation, alors qu'en réalité bien souvent ils sont les plus connectés dans les réseaux. Évidemment, c'est le genre de truc que tu ne peux faire que pour les zones relativement proches du centre urbain.

Dans le secteur des transports urbains, il y a des vrais malades. Ceux qui conçoivent les aménagements routiers pour provoquer des bouchons par idéologie anti-voiture, on connaît bien. Mais il y aussi ceux qui vont te designer les lignes pour obliger les gamins des quartiers "favorisés" à passer par les quartiers "émotifs" pour rejoindre leur collège. Ils existent, j'en ai rencontrés. Pour ces gens-là, le "vivre-ensemble" dans les transports urbains, c'est pas de renforcer les moyens pour sécuriser les lignes à problèmes, c'est de faire en sorte que toutes les lignes soient à problèmes.

Je sais pas où tu vas faire tes courses, mais tu as de la chance de ne pas avoir déjà entendu ces annonces. Parce que les files d'attentes qui s'allongent, les périodes d'ouverture qui rétrécissent, c'est déjà une réalité. Récemment, Burger King a fait une campagne de pub nationale dont le message était : "si vous êtes pas content du temps d'attente et de la qualité du service, venez bosser chez nous, on est en manque de personnel".

Alors quand ça merde, l'hôpital s'abrite toujours derrière le secret médical pour refuser de commenter et de diffuser des infos, c'est la base. Il faut que la famille fasse des pieds et des mains pour obtenir le dossier. Sans un peu de connaissance des rouages administratifs ou l'assistance d'un avocat, il y en a déjà qui vont se décourager. Il ne faut pas oublier que pour beaucoup de gens, faire un courrier un peu formel pour réclamer le respect de ses droits, c'est un problème. L'hôpital le sait. Même si la demande d'accès au dossier a été faite correctement et enregistrée, cela prend du temps parce qu'en pratique le service des archives médicales est constitué de Sylvaine, 59 ans, militante CGT (50 % de son temps de travail est en représentation syndicale), et Maurice, 57 ans, tous deux reclassés sur des postes administratifs suite à une décision de la médecine de travail de les déclarer inaptes à leurs postes d'aide-soignante et d'ouvrier polyvalent. Si par contre on est sur un cas chaud, le problème n'est pas trop de récupérer les archives, mais que tous les responsables vont aller foutre leur nez dans le dossier pour le toiletter avant diffusion. Donc il faut différer, essayer de gagner du temps pour compléter ce qui manque et "mettre à jour". C'est un a priori totalement personnel, mais je n'aurais pas la moindre confiance dans ce que raconte l'hôpital sur les commandes et le service des repas. C'est pas le plus compliqué à trafiquer a posteriori. Dans ce cas, partant de l'hypothèse que la famille ne se trompe pas, on peut se demander pourquoi elle n'a pas réagi plus tôt. Déjà, tous les proches ne se pressent pas au chevet des vieux à l'hosto tous les jours. Mais je leur donne le bénéfice du doute. Par contre, il y a toujours beaucoup de gens qui sont facilement intimidés par le personnel médical et para-médical. Je peux très bien imaginer qu'ils ont pu être rembarrés en mode "laisser faire les pros" et qu'ils se sont écrasés. Il n'existe guère de situation où on est plus vulnérable qu'à l'hôpital. Cela crée une relation potentiellement très malsaine avec les soignants, qui peuvent abuser de leur position. Et cela peut s'étendre à la famille. Les chartes des droits des patients sont censées être une réponse à cette dynamique relationnelle profondément déséquilibrée, mais soyons sérieux deux secondes, c'est juste du papier. En cas d'erreur médicale, je pense que la tentation est très forte de surjouer cette partition de l'autorité du sachant, dans l'espoir d'échapper aux questions gênantes.

J'ai fréquenté la fonction publique d'Etat, l'hospitalière et la territoriale, plus toutes sortes d'établissements publics administratifs ou industriels et commerciaux. Sans mystère, là où ça dysfonctionne moins, c'est là où il y a des situations de concurrence. Il y a beaucoup de mal à dire du logement social certes, mais de tous les machins publics que je connais, ce sont les offices HLM les plus opérationnels (en moyenne) parce qu'ils sont tous simplement confrontés à des situations de marchés et à l'obligation de dégager une marge pour investir et préparer l'avenir. Et les contrats de travail y sont majoritairement de droit privé. En théorie, la réforme de la tarification à l'activité visait plus ou moins à produire quelque chose de similaire dans l'hospitalier, mais cela a globalement échoué. Pour moi, c'est fondamentalement lié au fait que produire un service comme le logement nécessite une consommation de facteurs de production assez homogène, même s'il y a différentes gammes et des disparités régionales (surtout liées au foncier). L'administration se contente en outre de fixer des plafonds pour les loyers, pas des tarifs. Alors que dans le secteur médical, l'échec de l'administration à fixer des tarifs qui ressembleraient même vaguement à l'ombre d'une approximation grossière de ce que pourrait être un prix de marché est absolument magistral. On est en plein dans l'impossibilité du calcul économique en économie socialiste.

Voilà. Il y a des signes qui trompent rarement.

Sa décennie 2010, inaugurée avec Robin des bois, m'a globalement dégoûté. Le martien surnage à la limite. Mais Prometheus et Alien Covenant, quelle trahison de son propre héritage... Mais peut-être qu'il s'en sort mieux dans sa production des 20's. J'avoue que je suis réticent maintenant à aller voir ses films, donc je n'ai pas vu les deux ou trois derniers.